私は、以下の内容を理解し、同意のうえで本フォームに回答します。

  1. 本フォームでは、疾患名・処方薬情報等の要配慮個人情報（個人情報保護法第2条第3項）を取得します。取得目的は「精神科処方セカンドオピニオン用のPDFレポートの作成・提供」に限定されます。
  2. 取得した情報は、当社の協力医師等によるレポート作成のための委託に利用します。委託先には適切な監督を行い、安全管理措置を義務付けます。
  3. 当社は下記クラウドを利用し、日本国外（例：米国/EU）での保管・処理が行われる場合があります。
    　・Google LLC（Google Workspace：フォーム受付・PDF保管）
    　・OpenAI, Anthropic（AI解析処理／学習利用は無効化設定を適用）
    　※いずれも当社の委託先として、機密保持および安全管理措置を契約・設定で担保します。
  4. 決済は Stripe Payment Link を使用し、カード番号等は Stripe が直接取得します。当社が Stripe に送るのは「注文ID・金額等」で、疾患情報は含みません。
  5. 同意はいつでも撤回できます（撤回方法：下記窓口へ連絡）。ただし、撤回前の処理の適法性には影響しません。
  6. 私は20歳以上であり、緊急時の対応は本サービスでは行われないこと（※119/救急外来/主治医への連絡が必要）を理解します。